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Rti 中央廣播電臺 Rti 中央廣播電臺太魯閣號49條人命 環環相扣的荒謬失誤

  • 時間:2022-05-10 18:25
  • 新聞引據:採訪
  • 撰稿編輯:吳琍君
太魯閣號49條人命 環環相扣的荒謬失誤
台鐵去年發生太魯閣號出軌事故。(資料照/消防署提供)

台鐵去年發生太魯閣號出軌事故,釀成49死213傷後,國家運輸安全調查委員會今天(10日)發布最終事故調查報告,針對環環相扣的荒謬失誤,提出16項改善建議,包括台鐵應明訂臨軌施工安全管理並落實規範、交通部及鐵道局應提升鐵道監理能量、營建署及公共工程會也應防止借牌並加強不肖廠商勾稽示警功能等。

一連串看不見的脫軌 釀成列車難以挽回的重大出軌

運安會鐵道組組長林沛達10日在「0402太魯閣號事故最終調查報告」發布會上,依照時間序,一一揭開這起事故背後一連串的荒謬失誤。首先從「載運廢輪胎的大貨車於停工期間進入工地」這一條,發現工地主任之所以違規帶非法移工進入工地置放廢輪胎,是因為他在事前違規要求4名工人於西正線明隧道內的電車線旁綁鋼筋且未申請防護。

林沛達指出,電車線高壓電達2萬5千伏特,工人應於晚間斷電封鎖時綁鋼筋,以免觸電,但這4名工人安全意識不足、安全訓練也不足;此外,施工前應由台鐵進行的安全訓練,台鐵卻只採3小時會議的方式,並由廠商主管代訓,而且沒有任何訓練教材,顯示台鐵督導查核也不足。

再進一步探究廠商違規施工的原因,則是工程延誤衍生的趕工壓力,但工程之所以延誤則令人匪夷所思。林沛達說:『(原音)那工程延誤的趕工壓力來自於設計廠商「聯合大地」當初在設計這個工項的時候是在日間施工,但是日間施工其實違反了人員有感電風險,它必須要在晚間進行斷電封鎖。那當初在做這個施工設計的時候,台鐵跟專管都有審核過這個細部設計圖,但是都因為他們的訓練不到位,所以審核的時候只是蓋個章。』

也因此,當廠商開始施工後,台鐵才發現應採夜間施工,臨時召開協調會追加工期,並要求廠商增加工班;然而由於工地主任是幕後實際的施工廠商,因為營造等級不足,向東新營造借牌投標,又因為履約能力不足造成工程延誤,且施工廠商違反營造法不能兼任工地主任的規定,但台鐵、專管、監造都未發現工地主任身分違法。

此外,連假期間完全沒有門禁管理,監造廠商也未進場巡場,顯示交通部鐵道局督導查核不足;台鐵安全規範也沒有每日施工通報機制,以掌握行車範圍內的工區有多少人在施工,顯示台鐵臨軌工程安全管理及規範不足。

接下來一連串的荒謬失誤則包括:「肇事大貨車於卸載輪胎後,於施工便道轉彎處熄火,無法重新發動」,又因為工地主任和移工都不具操作挖掘機資格,卻開挖掘機來接電,又因為接電線不夠長,使用吊帶來移車,「導致大貨車於施工便道滑落邊坡後,滾至東正線軌道」,加上邊坡未設置安全護欄,如鋼軌樁或紐澤西護欄,僅設置警示帶;同時停工前,施工廠商就勾選完工項目包括「鋪面道面清洗」,但實際上斜坡及彎道鋪面上卻是蓋滿砂石和泥土,這也是造成磨擦力降低的重要原因,顯示監造未盡監督之責,台鐵及專管督導查核也不足。

也因此,當「列車以時速123公里撞及大貨車後出軌」,由於列車司機事前完全不知前方路線上有大貨車障礙物,目擊後雖立即緊急煞車,但適逢彎道已來不及,導致「列車以時速117公里的速度撞擊清水隧道北口左側牆壁」,釀成重大死傷。

鐵道局監理功能不彰 交通部難辭其咎

也因此,運安會分別向台鐵局、鐵道局、交通部、內政部營建署及公共工程委員會提出了16項改善建議,其中台鐵局就佔了9項,而當中最主要的則是「明訂臨軌施工安全管理並落實規範」,運安會鐵道組召集委員李綱表示,台鐵對於影響運轉安全的臨軌工程應有更妥善的規定,而非把工程發包出去,就把所有責任推給外包商。

此外,李綱也指出,鐵道局的主責業務應是監理及安全規定,但實際上大部分業務卻是鐵路工程;而台鐵局應主責營運,卻必須負責部分工程建設,導致台鐵安全管理規定不足、人員訓練也不到位。建議交通部應檢視兩局主責的適當比重。李綱說:『(原音)目前鐵道局95%的人力、預算,都是放在新建鐵道工程。那麼在太魯閣事故發生之後,那我們看到交通部跟行政院其實有在提整個改革的措施,但是呢,我們沒有看到把鐵道局監理當作是一個首要的,反倒是把重大的工程要歸給鐵道局。那鐵道局不做監理、那請問我們國家哪個單位要做鐵道監理呢?』

李綱強調,鐵道監理非常重要,因此建議交通部「明確區分鐵道安全監理、鐵道工程及鐵路營運的組織專責」,鐵道局也應「參考國際修訂監理法規,納入安全標準或建議措施,如異物入侵主動偵測系統、導引牆或結構護欄等隧道防護措施、車廂結構撞擊緩衝區定義及警告標示、列車紀錄器必要參數及抗撞毀殘存能力」等。

借牌問題需跨部會解決 期盼政府組織再造啟動改革

而針對這次肇禍的工地主任相關違法借牌等問題,運安會主委楊宏智則表示,希望透過政府的第二次組織改造,啟動改革的契機。他說:『(原音)因為現在政府的組織之下,你說商業司,老實講,它沒有工程這方面那麼深入的能力,所以尤其現在有啟動第二次的政府組織改造,我相信這個是一個好的時機,所以我們是希望藉這次跨部會共同來針對這個借牌、不只是說營造的借牌、包括技師借牌的問題等等,能夠一次性地找到一個最好的答案。』

不過在此之前,運安會也建議營建署「強化系統介接並增加勾稽功能主動示警,以利工地主任資格審核」,並明指工程會的「工程標案管理系統」與營建署的「營造業管理資訊系統」和「全國建築管理資訊系統」,甚至經濟部商業司的「商工登記公示資料查詢服務」的橫向連結不足;針對工程會,運安會也提出3項改善建議,包括檢視及加強宣導防止廠商「借牌」、加強宣導廠商停權的判斷準則及即時通報機制、優化及加強宣導運用工程履歷資料等。

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