早前，筆者在學習期間看到有關重金屬中毒的資料，偶爾看到一宗懸案，因過程離奇荒謬，決定簡單記下分享。

1994年11月，中國北京清華大學化學系的學生朱令出現一堆脫髮、腹痛等腸道症狀。12月，她入住北京市同仁醫院，當時的醫生已經有懷疑為重金屬中毒，並為她檢測砷(As)和汞(Hg)，結果皆為正常。在一個月後的1995年1月，朱令出院。

2月底寒假結束，朱令返校，不久出現更嚴重的徵狀，主要為下肢劇烈疼痛。3月初，朱令父母帶她到北醫三院救治，第二天又到協和醫院門診，當時的神經內科醫生李舜偉已經和朱令母親說朱令的症狀極像鉈(Tl)鹽中毒。除了朱令自己的感覺，當時的急診入院報告亦有指出朱令的指甲出現米氏線(Mee’s line)，而米氏線亦是包括鉈在內的重金屬中毒下有機會出現的病徵。因懷疑重金屬中毒事件嚴重，李舜偉醫生亦沒有怠慢，他聯絡了當時中國醫學科學院勞動衛生研究所的張壽林教授，請其為朱令診斷。在張壽林同日為朱令看診後，得出和李舜偉類似的結論：高度懷疑鉈或砷中毒。但是，不論是當時的協和醫院還是張壽林都沒有檢測鉈的化驗工具，加上朱令本人、父母和清華大學皆否認朱令有鉈鹽的接觸史，當下居然就不了了之。

3月15日，朱令入住協和醫院的神經內科病房，症狀持續惡化。原本的情況是幾個醫生都高度懷疑朱令鉈中毒，但因為本人否認接觸史，又剛好沒有檢測工具，就應該成了狀況不明。荒謬的是，這個「狀況不明」不知為何在協和醫院病房居然不知怎的變成了「已排除鉈中毒」。

看回記錄，協和醫院倒也沒有隨便處理朱令，事實上朱令接受過大量治療或處理，包括使用廣譜抗生素、抗病毒藥、免疫抑制、白蛋白注射、糖皮質素等。當時的協和醫院是先假設朱令為Gullian-Barre syndrome(GBS)處理，這是一種免疫系統異常攻擊周邊神經的病症。3月20日，朱令症狀繼續惡化，並陷入昏迷。3月23日，協和醫院神經內科變更對朱令的診斷為急性瀰散型腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis/ADEM)。GBS和ADEM的病理有點類似，兩者都是神經的髓鞘被免疫系統攻擊，而兩者都是由細菌或病毒感染引起的免疫系統失調，不過GBS主要攻擊周邊神經，而ADEM側是攻擊包括大腦在內的中樞神經系統。除了上述的檢測，協和醫院還有為朱令做過腰椎穿刺、HIV病毒檢測、磁力共振、一堆化學物質中毒、抗核抗體(用於檢測一堆免疫疾病)、萊姆病(一種輕微的皮膚傳染病)、尿砷等等，據載除了萊姆病全部呈陰性。基於完全不明所以的原因，協和醫院對朱令家人說「明確排除鉈中毒」；到真正確定朱令鉈中毒並使用鉈中毒的特效藥普魯士藍治療時，已經經過了差不多一個半月(5月3日)。

本案中有另一個重要的角色，就是朱令的高中同學、當時就讀於北京大學的貝志城。他大概感覺到朱令受到的診斷不公，在朱令案中一直嘗試為朱令得到更好的資訊，他和同學把朱令的所有診斷報告翻譯成英文，並透過北大的互聯網向海外求救。

就是在案件過了十數年之後，貝志城仍然有為朱令發聲，也有記述自己當年的見聞。參照他的回憶，我們可以瞥見一些協和醫院嚴重誤診的可能原因。如果不考慮協和醫院的醫生有加害者同犯這種陰謀論，則基本上只有兩個原因：愚昧的傲慢和膨漲的民族主義。

在下文，容筆者再探討朱令案中的醫療失誤。