施政主打「健康台灣」的賴清德總統上任1年以來，積極推動健保改革，但加速崩壞的醫療體系為改革之路增添阻礙，專家建議應首推分級醫療，透過強制落實轉診制度，節省並合理分配健保資源，也要透過調高保費、開發多元財源，優化岌岌可危的健保財務。

擁有「台灣之光」美譽的全民健保曾在世界上首屈一指、令各國稱羨，但近年來醫界紛紛示警台灣的醫療體系正走向崩潰，我國多項健康指標逐漸落後他國、護理人力紛紛出走，今年初因缺護理、關病床而發生的急診壅塞問題更讓悶燒已久的壓力鍋宣洩而出，台灣健保確實已走到不得不解決的關鍵時刻。

護理人力10年斷層 12項策略難立即見效

賴清德總統身為台灣首位醫師總統，施政重中之重便是打造「健康台灣」，改善醫療執業環境是其中一大挑戰。賴總統上任後持續推動「護理人力政策整備12項策略計畫」，包括給予「三班護病比」達標醫院獎勵、提供護理人員夜班獎勵、推動減輕護理師照護負擔的「住院整合照護計畫」、降低護理師國考門檻等措施，但護理人才斷層早已產生，護理荒問題難在一夕解決。

醫勞盟理事長、聖馬爾定醫院麻醉部主任儲寧瑋指出，護理人才斷層已有10年之久，資深護理師轉換職業成本太高因此選擇忍耐留下，而年輕護理師則因薪資太低、看不到前途而不願踏入護理職場，這10年來護理環境一直在吃「老本」，現在已到了「吃光老本」的階段，後繼無人，也連帶導致護理品質不斷下降。他說：『(原音)護理品質其實一直在下降，就算現在訂了更多的嚴格的規定，還有包括醫療評鑑其實越來越多，這些新的規定都很好，可是問題是護理人員的年資其實都一直平均起來年資是下降的，所以已經很難去要求他們去做到，因為基本上他們年資不夠、經驗不足，你用更嚴格的標準去要求他們，其實他們做不到，那這個我已經在整個醫療現場上去看到了。』

醫師「窮忙」 「不同工不同酬」盼留才

不只護理荒，醫界同樣面臨「五大皆空」的窘境，醫學系畢業生考量工時長、健保給付的薪資有限，因此不再選擇投入內科、外科、婦產科、小兒科、急診科等領域，人才流向醫學美容發展，或是牙科、眼科、皮膚科等自費項目多的科別，而今年大學申請入學第一階段放榜，醫學系已被牙醫系「超車」，不再是錄取分數最高的科系。

為改善醫療環境，賴清德總統日前拋出「不同工不同酬」，指示健保署進一步研議。健保署長石崇良表示，將根據多元工作型態及各類醫事人員的性質差異與辛勞度，訂定更細緻的「不同工不同酬」規定，健保署將持續與各界溝通，尋求最大的共識後再推動。

無論是醫師荒或護理荒，都來自於我國嚴重失衡的健保體制。台灣醫療服務可近性高且品質佳，但醫療費用與他國相比卻相當低廉，我國醫療支出僅占國內生產毛額(GDP)約6%，低於鄰近國家日本與韓國，「低價的高品質醫療」導因於健保總額制，健保以「點值打折」的方式將醫療開支限縮於設定的總額內，醫療院所做越多賠越多，醫師陷入「窮忙」困境。

健保總額釀亂象 政府調高預算、推分區治理

為了精進健保總額制度，政府近年來不斷調高總額預算，今年健保總額達歷史新高，突破新台幣9千億元、達9,286億元，成長率5.5%達法定「天花板」；政府也推動資源合理配置，今年4月起在北區推動俗稱「小總額」的「個別醫院總額」制度，超出基準部分採分階打折給付，其中，規定醫學中心門診量需低於55%，希望進一步落實分級醫療。

台灣社區醫院協會理事長朱益宏認為，個別醫院總額制是落實分級醫療的重要一環，但還必須搭配其他配套措施，他建議個別總額中不該排除太多項目，否則分級醫療難以成功；此外，也應調高未經轉診的部分負擔，並將門診占比納入醫學中心評鑑且嚴格執行，才有可能真正落實分級醫療。他說：『(原音)因為個別醫院總額做了某一些制度的限制以後，那民眾就會開始抱怨，覺得我到大醫院都看不到病，所以我覺得這個時候應該要用一些制度，讓民眾也有配合的意願，那這個制度就是第一個除了宣導以外，第二個就是健保法43條的部分負擔這件事情要落實，那真正你是不應該到大醫院看病的這些病人，你就應該要付高額的部分負擔。』

健保欲節流 分級醫療須強制落實

面對不斷惡化的醫療環境，健保已到非改不可的地步，健保改革分為兩大面向，一是開源，另一個則是節流。醫勞盟理事長儲寧瑋認為相對於開闢財源，改革首要之務是先節流，從改變民眾的就醫習慣、落實分級醫療著手。他指出，「全民健康險保險法」第43條已明訂若未經轉診而至地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應負擔30%至50%費用，但歷來執政者皆考量選票，害怕民意反彈，從未強制實施，導致現在要再推動便相當吃力，但執政者必須頂住壓力、強制實施，否則未來幾年將面臨更嚴峻的局面。

儲寧瑋指出，除了停車場與美食街，醫學中心最賺錢的便是門診收入，「輕鬆錢賺久了就不想放掉」，他呼籲慢性病照護與拿藥等醫療服務應回歸診所，醫學中心應專注於治療嚴重疾病病患，病人也才能獲得較好的照顧。

至於開源面要如何優化健保財務？衛福部今年將許多屬於公共衛生及預防保健的項目自健保總額中移出，改由公務預算支應，釋出的總額預算回歸醫療需求，除此之外，健保署也正研議改革補充保費。

優化健保財務 保費調漲勢在必行

台灣醫務管理學會理事長、新光醫院副院長洪子仁建議增加補充保費的收取類別，並區分為勞務所得或資本利得，進一步拉高資本利得的費率，將費率由目前的2.11%調升至5.17%以上，不低於一般保費費率，也要拉高補充保費的計算上限，才能從資本利得多的人身上多收取一些保費。他說：『(原音)就是所謂的補充保費的部分，一定要把這6項補充保費分為勞務所得跟資本利得，把它拆開來以來，然後根據每一個項目去，可能像是勞務所得、兼職所得，可能調降它的費率，但是有些像資本利得，像股票股息跟租金收入，我們是要拉高它的費率。』

健保財源以來自民眾的保費收入占最大宗，基層醫療協會理事長林應然表示，依法民眾自付30%的保費，雇主及政府須分別負擔60%及10%，若提高保費，民眾只需多繳一點錢便可成為最大的受益者，理論上不該反對。他並指出，開源的方式有很多種，他建議政府透過多元開發的方式擴大健保財源。他說：『(原音)你要各種方式，譬如說現在醫界也想說，要不然你補充保費以外，像煙捐也一部分用，甚至你可以酒捐，營業稅也可以扣一部分下來，空污稅也可以扣一部分下來，燃料費這個都跟健康有關的，是不是也可以扣一部分下來當健保。』

面對高齡、少子化社會，健保永續性遭遇極大的挑戰，積年累月的結構性問題已反映在我國醫療環境上，影響民眾就醫權益；但最壞的時代可能也是最好的契機，迫在眉睫的改革需求促使政府出手，一步步破解難關，已開辦30年的健保如何重新成為「台灣的驕傲」，取決於政府的決心與魄力。

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